Il y a environ deux ans, Ahmed Nabil, chauffeur de microbus, a été informé qu’il devait présenter les pièces d’état civil de sa famille, qui réside dans le gouvernorat de Port-Saïd, pour bénéficier des services de santé fournis par les unités de santé et les hôpitaux relevant du système d’assurance maladie universelle. Mais personne ne lui a dit qu’il était tenu de payer des cotisations mensuelles pour lui-même, sa femme et ses deux enfants, si bien que les cotisations se sont accumulées. L’an dernier, lorsqu’il s’est présenté pour faire passer son permis de conduire de la troisième à la deuxième catégorie, il a eu la surprise d’apprendre qu’il avait une dette de 20 000 livres et qu’il ne pourrait pas renouveler son permis avant de l’avoir réglée. Il a donc dû demander l’échelonnement du montant en versements semestriels, et emprunter pour payer le premier versement, de sept mille livres, afin d’obtenir son permis. Quelques mois plus tard, Ahmed a obtenu une offre d’emploi dans une entreprise, mais la direction lui a fait savoir qu’il ne serait pas embauché avant d’avoir clôturé son dossier d’assurance et réglé ses dettes envers l’assurance maladie universelle, raconte son père à Zawia3.
Nabil explique : « Personne ne nous a dit que nous étions censés payer des cotisations. Nous payions une livre pour la consultation dans les hôpitaux de l’assurance maladie, et dix livres pour renouveler la carte de santé. Aujourd’hui, on nous oblige à payer de grosses cotisations dont nous ne savons pas comment elles sont calculées. Mon fils est chauffeur de microbus, il touche trois livres et demie par passager, il n’a pas de revenu mensuel fixe et sa situation financière ne lui permet pas de payer ces sommes. Mais les employés ont fait du paiement une condition pour qu’il puisse accomplir la moindre démarche administrative. Et ce problème ne le concerne pas lui seul : de nombreux habitants lésés se rendent chaque jour au bureau des assurances sociales, parce qu’ils ne peuvent pas accomplir de démarches administratives sans régler leur dette. Et en même temps, nous ne recevons pas de bons soins dans le nouveau système : nous souffrons de mauvais traitements et du manque de médicaments pour les maladies chroniques. »
En janvier dernier, le jeune Oussama Khamis, originaire du gouvernorat d’Ismaïlia, a découvert qu’il devait régler une dette de 4 400 livres dont il ignorait tout, résultant de l’accumulation de ses cotisations à l’assurance maladie universelle, car il travaille dans le secteur informel : il est cuisinier dans une petite pizzeria, pour un salaire journalier de 150 livres seulement, qui suffit à peine à payer le loyer mensuel de son logement et à faire vivre sa femme et ses deux enfants, scolarisés en primaire.
Depuis un an, la famille d’Oussama se trouve privée des soins qu’elle recevait habituellement de l’unité de santé dont elle dépend, jusqu’à ce qu’elle règle la dette qui l’accable, alors que son revenu mensuel total n’atteint pas le salaire minimum, fixé à six mille livres, et qu’elle n’a pas les moyens de se faire soigner dans les hôpitaux et cliniques privés.
Il confie à Zawia3 : « Les exigences de la vie sont devenues très lourdes et très difficiles. J’ai commencé à faire des heures supplémentaires dans l’espoir de porter mon salaire journalier à environ 200 livres. Ma femme ne travaille pas, mes deux enfants sont en deuxième et en quatrième année de primaire, et nous n’avons pas accès à l’unité de santé à cause de la dette. Elle était de 4 400 livres l’an dernier, et je ne sais pas de combien elle a augmenté aujourd’hui. »
La Chambre des représentants a adopté, lors de sa séance du 18 décembre 2017, la loi sur l’assurance maladie, après des tentatives de la promulguer remontant à 2005. L’assurance maladie universelle est un système obligatoire, fondé sur la solidarité sociale, dont la couverture s’étend à tous les citoyens de la République arabe d’Égypte. La famille y constitue l’unité principale de couverture, et l’État en supporte la charge pour les personnes démunies, selon les critères d’exonération fixés par décision du Premier ministre. Le système repose sur la séparation entre le financement et la prestation des services, et l’Autorité n’a pas le droit de fournir des soins ni de participer à leur fourniture, selon l’article 2 de la loi sur le système d’assurance maladie universelle n° 2 de 2018. Le Trésor public est tenu de verser à l’Autorité les cotisations des personnes démunies, qui comprennent, selon la loi, la cotisation des assurés appartenant aux catégories démunies, y compris les chômeurs démunis non éligibles à l’indemnité de chômage ou ayant épuisé leurs droits, ainsi que chacun des membres de la famille à leur charge ; le Trésor supporte, pour chacun d’eux, 5 % du salaire minimum annoncé par le gouvernement au niveau national, chaque mois.
Le ministère de la Santé et de la Population avait annoncé que le système d’assurance maladie universelle serait déployé en six phases. La première phase comprend les gouvernorats de Port-Saïd, Suez, Sud-Sinaï, Ismaïlia, Assouan et Louxor, pour un coût de 51,2 milliards de livres ; la deuxième, les gouvernorats de Qena, Marsa Matrouh, la mer Rouge et le Nord-Sinaï ; la troisième, Alexandrie, Beheira, Damiette, Sohag et Kafr el-Cheikh ; la quatrième, Assiout, la Nouvelle-Vallée, le Fayoum, Minya et Beni Souef. Les gouvernorats de Dakahlia, Menoufia, Charqiya et Gharbiya rejoindront le système lors de la cinquième phase, tandis que la sixième comprendra Le Caire, Gizeh et Qalyoubiya.
Le président égyptien Abdel Fattah al-Sissi a donné, le 16 février 2021, le coup d’envoi de la phase pilote du système d’assurance maladie universelle dans les gouvernorats d’Ismaïlia, de Louxor et du Sud-Sinaï, dans le cadre de la première phase du système.
Ceux qui travaillent dans d’autres gouvernorats
En juin de l’année dernière, une commission de l’Autorité de l’assurance maladie universelle s’est rendue sur le lieu de travail d’Ayman El-Gendy, dans la région de Taba, dans le gouvernorat du Sud-Sinaï, et a délivré des cartes aux employés dont les cotisations mensuelles étaient prélevées sur leur salaire depuis le lancement de la première phase de l’assurance maladie universelle en août 2022. Mais lui et plusieurs de ses collègues ne les ont pas obtenues, parce qu’ils résident dans des gouvernorats (Ismaïlia, Port-Saïd et Louxor) concernés par la première phase du système ; on leur a dit de se rendre dans les unités de santé dont ils dépendent dans leurs gouvernorats, munis de leurs pièces d’état civil, pour payer les cotisations, contrairement à leurs collègues résidant dans d’autres gouvernorats, hors du système.
Ayman a eu la surprise de voir l’unité de santé lui réclamer 14 000 livres de cotisations rétroactives à l’assurance maladie universelle pour son fils, né en 2019, et sa fille, née en 2013, bien que des retenues mensuelles soient prélevées sur son salaire et sur celui de sa femme, fonctionnaire dans le gouvernorat d’Ismaïlia. On lui a demandé de s’adresser à son employeur pour qu’il prélève chaque mois sur son salaire les cotisations des enfants, mais la direction de son entreprise lui a répondu que la plateforme par laquelle sont réglées les cotisations des salariés ne permettait pas encore d’ajouter les enfants des salariés. Ayman s’est alors rendu au bureau de la direction financière de l’Autorité de l’assurance maladie universelle pour étudier la possibilité d’échelonner le montant ; l’employé lui a répondu qu’il devait l’échelonner sur quatre mois seulement, avec des intérêts de 100 %. Lorsqu’il a protesté, on lui a fait savoir que, s’il ne payait pas, il serait privé du « couplage gouvernemental » (le raccordement de son dossier aux bases de données de l’administration, indispensable aux démarches), ce qui l’empêcherait d’accomplir des démarches comme le renouvellement de sa carte d’identité nationale, de son permis de conduire ou de la carte grise de sa voiture, comme cela est arrivé à de nombreux citoyens lésés qu’il a rencontrés sur place. Il a donc porté plainte par téléphone auprès de la ligne d’assistance de l’Autorité générale de l’assurance maladie universelle, et a déposé une plainte auprès du Conseil des ministres le 8 juillet 2024, sous le numéro (8270348), sans que son problème soit résolu. Il a également envoyé une plainte par courriel au système unifié des plaintes gouvernementales, raconte-t-il à Zawia3.
Il raconte : « J’ai eu un malaise cardiaque et un problème de tension pendant que je travaillais dans le gouvernorat du Sud-Sinaï. Quand je suis entré à l’hôpital relevant du système d’assurance maladie universelle dans le gouvernorat, on m’a fait payer l’intégralité du coût du traitement et des services de santé, au motif que je n’étais pas affilié parce que je n’avais pas réglé les dettes de mes enfants. J’ai déposé des plaintes sans que mon problème soit résolu, et j’ai reçu des réponses allant de l’esquive aux mauvais traitements. Je refuse de payer des cotisations rétroactives sous la menace d’être privé du couplage gouvernemental. »
De son côté, Mohamed Ahmed, originaire du gouvernorat d’Ismaïlia, souffre lui aussi de l’accumulation de dettes envers l’assurance maladie universelle, alors que les cotisations d’assurance maladie et d’assurance sociale sont prélevées sur son salaire mensuel. Il travaille depuis environ 15 ans dans une usine du secteur privé à la ville du 10-Ramadan, dans le gouvernorat de Charqiya, mais il ne bénéficie pas des services de l’ancienne assurance maladie parce qu’il n’est pas originaire de la ville, et ne profite pas non plus, avec sa famille, de l’assurance maladie universelle à Ismaïlia. Lorsqu’il a voulu inscrire sa fille à l’école, les employés lui ont demandé d’apporter la carte de santé, qui suppose l’affiliation de la fillette au système d’assurance maladie universelle. On lui a demandé de fournir un relevé d’assurance sociale de son lieu de travail, puis on l’a informé qu’il avait accumulé une dette de huit mille livres pour non-paiement des cotisations mensuelles.
Il explique à Zawia3 : « Je leur ai dit que mes cotisations d’assurance étaient prélevées sur mon salaire mensuel, mais ils m’ont répondu que l’assurance maladie était un système différent de l’assurance maladie universelle, avec une gestion financière distincte. J’ai déposé une plainte auprès du Conseil des ministres, sous le numéro (7869883), et un employé de l’unité médicale d’El-Salam m’a contacté et m’a demandé de venir présenter mes papiers pour mettre à jour mes données. Mais quand j’y suis allé, on m’a dit que je devais payer la dette tout de suite, parce qu’aucune décision n’a encore été prise pour nous exonérer du paiement. »
Saïd Ibrahim (pseudonyme), originaire du gouvernorat de Port-Saïd et chercheur au Centre national de recherche, à Dokki, dans le gouvernorat de Gizeh, se plaint que l’unité de santé relevant de l’assurance maladie universelle ait cessé de délivrer le traitement mensuel de sa femme, diabétique, et ait exigé d’elle une lettre de confirmation pour mettre à jour ses données, alors qu’il avait déposé des mois auparavant une demande de mise à jour de ses données et de celles de sa famille, en fournissant les documents requis, et que le montant des cotisations mensuelles est prélevé sur le salaire que lui verse son employeur public. Lorsqu’Ibrahim s’est rendu au bâtiment de l’assurance maladie universelle, situé en face de la gare, les employés l’ont informé qu’il ne payait pas les cotisations de l’assurance maladie universelle pour sa famille depuis le lancement du système, et qu’il avait une dette de plus de 34 000 livres à régler pour que le service se poursuive.
Ibrahim raconte : « L’assurance maladie universelle aurait dû s’adresser à mon employeur public pour qu’il prélève la cotisation, ou s’adresser à moi pour que je demande le prélèvement de la cotisation mensuelle par mon employeur, et cela ne s’est pas produit. Qui est responsable de cette erreur ? Et pourquoi les bénéficiaires du système doivent-ils payer pour les erreurs commises par le personnel du système d’assurance maladie universelle ? »
Le titre premier de la loi sur le système d’assurance maladie universelle dispose que la rémunération soumise à cotisation comprend tout ce que l’assuré perçoit en contrepartie monétaire de la part de son ou ses employeurs, et notamment le salaire prévu dans les grilles annexées aux statuts de la fonction publique et les augmentations qui s’y ajoutent, le salaire prévu par le contrat de travail et les augmentations qui s’y ajoutent ou le salaire journalier dû, les primes, les commissions officielles et les indemnités, à l’exception de l’indemnité de déplacement, de l’indemnité de voyage et des autres indemnités versées à l’assuré en contrepartie des frais qu’impose sa fonction. En sont exclues l’indemnité de représentation, l’indemnité de logement, l’indemnité vestimentaire, l’indemnité de repas, l’indemnité de véhicule… et les autres indemnités versées en contrepartie d’avantages en nature, ainsi que les indemnités dues à l’assuré pour faire face au coût de la vie à l’étranger, étant entendu que le total des indemnités exclues ne doit pas dépasser 25 % de la rémunération totale de l’assuré.
Selon l’article 40, les ressources financières de l’Autorité de l’assurance maladie universelle se composent de la part des assurés et des personnes à charge : en cas de cumul de plusieurs emplois, l’assuré est tenu de cotiser sur l’ensemble des revenus qu’il perçoit ; s’y ajoutent les cotisations que le chef de famille est tenu de payer pour l’épouse qui ne travaille pas ou n’a pas de revenu fixe, ainsi que pour les enfants et les personnes à sa charge vivant sous son toit, la cotisation pour les enfants et les personnes à charge se poursuivant jusqu’à leur entrée dans la vie active ou, pour les filles, jusqu’à leur mariage. Les employeurs définis par les lois sur les assurances sociales sont tenus de verser leur part des cotisations de leurs salariés, à raison de 4 % par mois de la rémunération soumise à cotisation du salarié assuré, et au minimum cinquante livres par mois, en contrepartie des services d’assurance maladie, de soins et d’accidents du travail. Sont exonérés du paiement des contributions les personnes démunies dont le Trésor public prend en charge les cotisations, ainsi que les personnes atteintes de maladies chroniques et de tumeurs, conformément à la décision du Premier ministre fixant les critères d’exonération. S’y ajoutent les revenus du placement des fonds et des réserves disponibles de l’Autorité, conformément à sa stratégie d’investissement, les subventions extérieures et intérieures et les prêts contractés par le gouvernement au profit de l’Autorité, les dons, aides, donations et legs acceptés par son conseil d’administration, et d’autres sources, comme les taxes prélevées sur les produits du tabac, les cigarettes, les autoroutes et le renouvellement des permis de conduire.
Les dettes des Égyptiens de l’étranger
Il y a 15 ans, Mohamed Ibrahim, employé de la compagnie d’électricité d’Ismaïlia, a obtenu un congé sans solde pour travailler à l’étranger, et n’a reçu aucun soin de l’assurance maladie pendant toutes ces années. Mais il a eu un choc lorsqu’il a voulu faire passer sa fille du primaire au collège : on l’a obligé à acheter un certificat de santé, et l’employé lui a alors annoncé qu’il devait payer environ 30 000 livres de dettes rétroactives à l’assurance maladie universelle, depuis le lancement du système dans le gouvernorat d’Ismaïlia. Après des négociations, il a été autorisé à ne payer que les frais du certificat de santé et de l’examen médical, soit 600 livres, mais les employés l’ont informé qu’à son retour à son travail en Égypte, il serait tenu de payer sa dette envers l’assurance maladie universelle.
Il explique à Zawia3 : « Mes collègues qui continuent de travailler en Égypte doivent payer environ 1 300 livres prélevées chaque mois sur leur salaire depuis le lancement de l’assurance maladie universelle en août 2022. Quant à moi, je ne profite pas du système d’assurance maladie universelle, et ni moi, ni ma femme, ni mes enfants ne fréquentons ses hôpitaux et cliniques, car la compagnie d’électricité nous fournit une assurance maladie et des soins dans de grands hôpitaux. Pourquoi m’oblige-t-on à payer ces cotisations ? Ne suffit-il pas que je paie chaque année plus de mille dollars aux caisses de retraite et d’assurance, au titre des frais de renouvellement de mon congé sans solde ? »
L’affiliation des Égyptiens de l’étranger au système est facultative : l’article 1 de la loi n° 2 de 2018 sur l’assurance maladie universelle dispose que les dispositions de la loi s’appliquent obligatoirement à tous les citoyens résidant en République arabe d’Égypte, et facultativement aux Égyptiens travaillant à l’étranger, ainsi qu’à ceux qui résident avec leur famille à l’étranger.
Les failles de la loi
Le Dr Mohamed Hassan Khalil, président du Comité de défense du droit à la santé, accuse quant à lui le gouvernement d’être responsable de la crise des dettes de cotisations à l’assurance maladie universelle, en raison des failles de la loi, malgré les mises en garde formulées par le comité pendant l’élaboration d’une loi censée être universelle et couvrir tous les citoyens, du fait du problème posé par l’assurance des travailleurs irréguliers. Ce qui s’est produit, c’est une hausse de la proportion d’assurés couverts par l’assurance maladie de 66 % à 79 %, au lieu d’une couverture de tous les citoyens, hausse qu’il attribue probablement au seul ajout des épouses. Il souligne que, alors que les écoliers étaient assurés gratuitement dans l’ancienne assurance maladie, ce sont désormais leurs parents qui supportent la charge de leurs cotisations, à la place de l’État. Il ajoute que la cotisation du salarié était de 1 % de son salaire et celle de l’employeur de 3 %, plus 1 à 3 % de cotisation pour les accidents du travail, versés par chaque partie au titre des assurances sociales. Désormais, la cotisation de l’employeur se limite à 4 % seulement (3 % de cotisation et 1 % seulement pour les accidents du travail), tandis que la cotisation du salarié a été multipliée au point de dépasser celle de l’employeur : il paie 1 % pour lui-même, 3 % pour son épouse si elle ne travaille pas, et 1 % pour chaque enfant à sa charge. Et ce que paie le salarié ne se limite pas à la cotisation : s’y ajoutent les contributions, c’est-à-dire un pourcentage du prix de chaque service qu’il reçoit : 10 % du prix des médicaments, des analyses et des examens radiologiques, dans la limite de 750 livres pour chacun. L’Égypte devient ainsi le premier et le seul pays au monde où la cotisation du salarié atteint le double de celle de l’employeur, alors qu’il est la partie la plus faible économiquement.
Il critique le fait que la loi oblige les travailleurs irréguliers, aux revenus plus faibles et moins stables, à payer leurs cotisations tous les trois mois, ce qui les a empêchés de payer et les a détournés de l’affiliation au service, soulignant qu’il s’agit là de caractéristiques d’une assurance maladie commerciale et non sociale, puisqu’elle oblige les parents à payer les cotisations de leurs enfants à la place de l’État, censé être responsable de tous les enfants jusqu’à 18 ans, ce qui, selon lui, ruinera la santé des générations futures.
Il ajoute : « Pendant l’élaboration de la loi, le Comité du droit à la santé a demandé par quel mécanisme on obligerait les citoyens à payer leurs cotisations. Des responsables de l’Autorité de l’assurance maladie universelle nous ont répondu que le citoyen y serait contraint en étant empêché de renouveler sa carte d’identité, son passeport ou son permis de conduire, ou de payer les frais de scolarité de ses enfants, tant qu’il n’aurait pas payé ses cotisations, et ce, en vertu de la loi. La responsabilité de ce crime incombe donc à l’Autorité et non aux gouverneurs. Elle n’a pas non plus informé les citoyens du montant des cotisations et les a laissées s’accumuler. Par ailleurs, la loi n’impose pas l’affiliation des Égyptiens de l’étranger, et il n’existe donc aucun mécanisme dans la loi pour fixer le montant de leurs cotisations. »
L’avocat des droits humains Malek Adly, directeur du Centre égyptien pour les droits économiques et sociaux, conteste pour sa part que les règlements et les lois relatifs à l’assurance maladie universelle en Égypte aient contraint les citoyens à s’affilier et les aient obligés à régler des dettes rétroactives sans qu’ils bénéficient des services de santé, estimant qu’il s’agit peut-être d’une mauvaise application du système par certains gouverneurs.
Il affirme qu’il est illégal de faire pression sur les citoyens pour les obliger à régler leur dette en échange de l’autorisation d’accomplir des démarches administratives et d’obtenir leurs papiers d’identité, et que cela constitue un crime, soulignant que l’objectif de l’assurance maladie universelle est de couvrir tous les citoyens et de fournir des soins aux personnes démunies, et que le gouvernement égyptien a reçu des financements extérieurs de la Banque mondiale pour appliquer le système à tous les citoyens sans discrimination.
En juin 2020, la Banque mondiale avait approuvé un projet de 400 millions de dollars destiné à soutenir le système d’assurance maladie universelle mis en place par l’Égypte, dans le cadre de ses efforts pour généraliser la couverture santé des citoyens et améliorer les résultats sanitaires.
De son côté, Alaa Ghannam, membre du comité chargé de la loi sur l’assurance maladie universelle, responsable du droit à la santé à l’Initiative égyptienne pour les droits personnels et expert en réforme du secteur de la santé, estime que la privation du couplage gouvernemental imposée aux affiliés de l’assurance maladie universelle qui n’ont pas réglé les cotisations dues est une mesure légale et dissuasive à l’égard de ceux qui refusent délibérément de payer, et qu’elle n’enfreint ni la loi sur l’assurance maladie universelle ni son règlement d’application. Quant aux personnes démunies, elles doivent s’adresser au ministère de la Solidarité sociale pour faire réaliser une enquête sociale et être inscrites parmi les catégories exonérées du paiement des cotisations. Il précise que ce sont les citoyens eux-mêmes qui se sont rendus de leur propre chef auprès de l’Autorité de l’assurance maladie universelle pour s’affilier au service et ont obtenu des cartes d’affiliés, ou qui y ont été transférés depuis l’ancien système d’assurance maladie.
Ghannam explique que le salarié qui travaille dans un gouvernorat hors de la première phase de l’assurance maladie universelle, mais qui réside avec sa famille dans un gouvernorat couvert par le système, doit s’inscrire, avec sa famille, à l’assurance maladie universelle et payer les cotisations prévues par le règlement ; la cotisation à l’ancienne assurance maladie n’est pas censée être prélevée sur son salaire mensuel, et il peut demander une dérogation pour bénéficier des soins dans les hôpitaux et unités de l’assurance maladie du gouvernorat où il travaille.
L’exonération des personnes démunies
Une source responsable au sein de l’Autorité de l’assurance maladie universelle, qui a requis l’anonymat, explique à Zawia3 que le système d’assurance maladie universelle diffère des anciens systèmes de santé apparus dans les années 1960, qui couvraient les fonctionnaires, les écoliers et les retraités en échange de retenues mensuelles ou de frais annuels, en ce qu’il est venu combler les lacunes de la couverture santé en Égypte, dans un contexte de forte proportion d’emplois informels et de chômage, et d’inadaptation de l’ancienne assurance maladie à l’augmentation du nombre de malades chroniques. Le nouveau système fait de la famille l’unité d’affiliation, et les cotisations sont calculées sur le revenu total de l’affilié, avec effet rétroactif à compter de la date de lancement du service dans le gouvernorat où réside l’affilié. Il souligne que des difficultés empêchent l’intégration de tous les citoyens sous le parapluie de l’assurance et l’accès aux catégories exonérées démunies, bien que la loi sur l’assurance maladie universelle couvre toutes les catégories de la société.
Le responsable indique que les règlements de l’Autorité de l’assurance maladie universelle ont fixé des tranches de cotisation en fonction du revenu et du nombre de membres de la famille : les personnes travaillant à leur compte dans les métiers industriels, agricoles ou commerciaux paient 5 % de la rémunération soumise à cotisation ou du revenu déclaré au fisc, 3 % pour l’épouse qui ne travaille pas et 1 % pour chaque enfant. Les fonctionnaires civils de l’administration de l’État et les salariés du secteur privé, du secteur public et du secteur des entreprises publiques paient 1 % de leur salaire, 3 % pour l’épouse qui ne travaille pas et 1 % pour chaque enfant. Les travailleurs des services domestiques (employés de sociétés de nettoyage), à l’exception de ceux qui travaillent à l’intérieur des domiciles, paient 1 % de leur salaire, de même que les membres de la famille de l’employeur qui travaillent pour lui et sont effectivement à sa charge. En revanche, les personnes exerçant pour leur propre compte une activité commerciale, industrielle ou agricole, les artisans, les associés solidaires dans les sociétés de personnes et les sociétés en commandite par actions, les employeurs, les présidents et membres des conseils d’administration et les administrateurs délégués des sociétés par actions du secteur privé, les gérants des sociétés à responsabilité limitée, les propriétaires de sociétés unipersonnelles, les travailleurs liés par des contrats de travail individuels, les propriétaires et exploitants de terres agricoles d’une superficie d’un feddan ou plus, les propriétaires d’immeubles bâtis, les propriétaires de moyens de transport motorisés de personnes ou de marchandises, y compris les moyens de transport terrestre, fluvial, maritime et aérien, les agents commerciaux, les propriétaires de bateaux de pêche à moteur ou à voile, les maazouns (officiers de mariage religieux) et les notaires délégués qui ne sont pas moines, les omdas et les cheikhs de village, les guides et accompagnateurs touristiques et les pisteurs, les écrivains et les artistes, les héritiers des employeurs, les propriétaires d’industries domestiques, environnementales, rurales et familiales, les travailleurs journaliers itinérants, les petits travailleurs indépendants comme les vendeurs ambulants, les gardiens de voitures, les distributeurs de journaux, les cireurs de chaussures ambulants et d’autres catégories similaires, ainsi que les artisans, les domestiques, les enseignants et récitants du Coran, les chantres, les sacristains et autres serviteurs de l’Église, les travailleurs agricoles temporaires, les émigrés et les travailleurs maritimes paient 5 % de la rémunération soumise à cotisation, ou du revenu figurant dans la déclaration fiscale, ou du plafond de la rémunération soumise à cotisation, le montant le plus élevé étant retenu, ainsi que 3 % pour l’épouse qui ne travaille pas ou n’a pas de revenu fixe et 1 % pour chaque personne à charge ou enfant.
Le responsable affirme qu’il est difficile d’identifier les travailleurs informels non assurés : le revenu de ceux qui détiennent un certificat d’exercice professionnel est estimé en fonction de la nature de leur métier ou de leur profession, tandis que les travailleurs saisonniers, les « arzaqiyya » (journaliers vivant au jour le jour), relèvent de la catégorie des personnes démunies, qu’ils perçoivent la pension « Takaful wa Karama » ou qu’ils aient déposé une demande auprès de l’Autorité de l’assurance maladie universelle pour prouver qu’ils vivent sous le seuil de pauvreté. Il souligne qu’il existe six catégories exonérées de cotisations, mais que la majorité des citoyens l’ignorent, en raison, d’une part, du manque d’informations disponibles pour le public et pour le personnel de l’Autorité, et, d’autre part, de la complexité des démarches pour prouver qu’un citoyen est démuni, qui supposent l’obtention d’un relevé d’assurance sociale et d’une enquête sociale réalisée par une association ; par conséquent, ils ne s’affilient pas au service.
L’article 41 du règlement d’application de la loi sur l’assurance maladie universelle, publié au Journal officiel le 8 mai 2018, dispose que le ministère de la Solidarité sociale est chargé de déterminer le nombre et les données des personnes démunies, y compris les chômeurs démunis non éligibles à l’indemnité de chômage ou ayant épuisé leurs droits, ainsi que chacun des membres de leur famille à charge. Le 28 novembre 2023 avait été publiée la décision du Premier ministre n° 4586 de 2023 relative à la détermination des personnes démunies et aux critères de leur exonération des charges du système d’assurance maladie universelle, qui comprend : la personne ou la famille bénéficiaire des programmes Takaful wa Karama, de la sécurité sociale et de la pension pour enfant ; la personne ou le chef de famille au chômage, démuni, non éligible à l’indemnité de chômage ou ayant épuisé ses droits, ainsi que chacun des membres de la famille à charge ; la personne ou le chef de famille privé de protection familiale, résidant dans des institutions de protection sociale et sanitaire et n’ayant ni soutien ni revenu, y compris les enfants et les adultes sans abri et les enfants placés dans des familles d’accueil ; la personne ou le chef de famille en situation de handicap, incapable de gagner sa vie et sans source de revenu, sans contradiction avec la loi sur les droits des personnes handicapées, ainsi que chacun des membres de la famille à charge ; les personnes et les familles résidant dans des zones géographiques déterminées et frappées temporairement par une catastrophe naturelle ou d’origine humaine ; et la personne ou le chef de famille dont le revenu total moyen ne suffit pas à couvrir ses besoins essentiels ou ceux de sa famille.
Le responsable, qui a refusé d’être nommé, attribue la crise des dettes de cotisations à l’assurance maladie universelle à l’existence de catégories d’affiliés censés payer eux-mêmes leurs cotisations, qui ne sont pas prélevées sur leur salaire puisqu’ils ne sont pas des salariés assurés, et qui ignoraient l’existence de frais à payer pour renouveler leur affiliation, ainsi qu’au changement de la situation financière de certains citoyens, qui ont quitté leur emploi ou déménagé. Il ajoute que l’Autorité n’a pris aucune décision de suspendre le couplage gouvernemental pour les citoyens n’ayant pas payé leurs cotisations, ni de les empêcher de renouveler leurs cartes d’identité et leurs permis de conduire ou d’inscrire leurs enfants à l’école : ce sont certains gouverneurs qui en ont donné l’instruction, et c’est une mesure illégale.
Alors que certains juristes et experts des systèmes de santé jugent illégale la privation des citoyens des services du couplage gouvernemental jusqu’au paiement des cotisations à l’assurance maladie universelle, d’autres experts estiment qu’il s’agit d’une mesure légale visant à dissuader les riches qui se dérobent au paiement, les personnes démunies pouvant s’adresser au ministère de la Solidarité sociale. Les citoyens se retrouvent ainsi pris entre deux feux : la bureaucratie des démarches pour prouver leur pauvreté, ou des charges financières qui accablent leurs familles, afin de ne pas être privés des services du couplage gouvernemental.
