Le ministère égyptien de la Santé s’apprête à proposer environ 40 établissements de santé au secteur privé au cours des prochains mois, dans le cadre de l’application de la loi accordant la gestion et l’exploitation des hôpitaux publics au secteur privé. Selon des sources gouvernementales, ils comprennent des hôpitaux déjà en activité dans plusieurs gouvernorats ainsi que plusieurs hôpitaux en construction dans les villes nouvelles. Cette démarche a suscité une vaste controverse dans les milieux médicaux et dans la société, car elle s’inscrit dans une orientation plus large visant à renforcer le rôle du secteur privé dans la fourniture des services publics, notamment face aux difficultés de financement auxquelles l’État est confronté.
Tandis que le gouvernement affirme chercher, par cette démarche, à améliorer la qualité des services de santé, à attirer de nouveaux investissements dans le secteur et à alléger la charge financière pesant sur le budget de l’État, les inquiétudes grandissent parmi les citoyens, en particulier ceux à revenus limités, face au risque d’un recul de l’accès aux soins gratuits ou subventionnés et d’une hausse du coût des services de santé.
Le plan de privatisation du gouvernement repose sur la loi n° 87 de 2024 relative à l’octroi de concessions de service public pour les établissements de santé, ratifiée par le président Abdel Fattah al-Sissi le 23 juin 2024 et publiée dans le numéro 25 (bis) du Journal officiel, ce qui l’a rendue applicable. Cette loi vise à mettre en place un cadre législatif organisant la délégation de la construction, de l’exploitation, de la gestion et du développement des établissements de santé publics à des acteurs du secteur privé ou à des investisseurs, au moyen du régime de la concession, considéré comme l’un des outils du partenariat public-privé pour développer les services et améliorer leur efficacité.
La loi permet aux autorités compétentes de conclure des contrats de concession avec des sociétés ou des entités spécialisées pour construire et exploiter des hôpitaux publics et fournir des services de soins, tout en fixant des règles strictes pour garantir la qualité du service et préserver les droits des patients, et en affirmant que l’État continue d’exercer sa supervision et son contrôle sur ces établissements.
En revanche, la loi exclut explicitement de son champ d’application les centres et unités de soins de santé primaires et les centres de santé familiale, qui constituent le premier niveau de prestation des services de santé publique, en raison de leur spécificité et de leur lien direct avec la santé préventive et les services communautaires de base. Elle exclut également les activités liées au sang et à la collecte du plasma, qui restent soumises aux dispositions de la loi n° 8 de 2021 encadrant ce secteur sensible, à l’exception de celles de ces activités qui sont considérées comme des services complémentaires relevant de la concession, selon l’appréciation des autorités compétentes.
Auparavant, l’avocat et défenseur des droits humains Khaled Ali avait intenté une action en justice devant le Conseil d’État, demandant l’annulation de la loi et la suspension de son application jusqu’à ce qu’il soit statué sur sa constitutionnalité. Dans sa requête, Khaled Ali estime que la loi ouvre la voie à la privatisation d’un secteur vital qui touche au droit constitutionnel à la santé, et qu’elle comporte des risques susceptibles d’affaiblir la capacité des catégories pauvres à accéder aux soins. Il demande la suspension de toutes les procédures de mise en concession des hôpitaux au secteur privé jusqu’à ce que la conformité de la loi à la Constitution soit vérifiée, notamment en ce qui concerne les garanties d’égalité et le droit des citoyens à des services de santé accessibles et sûrs, à l’écart de la logique du profit.
Qui soignera des millions de pauvres ?
Les discussions sur la privatisation d’hôpitaux publics coïncident avec des chiffres officiels faisant état d’une extension notable de la couverture des services de santé gratuits au cours des dix dernières années, parallèlement à l’aggravation des crises économiques, notamment dans le cadre des initiatives présidentielles et du système d’assurance maladie universelle, qui visaient essentiellement à étendre les services médicaux gratuits aux pauvres et aux ayants droit. Cela suscite des inquiétudes quant à la capacité de ces dispositifs à perdurer alors que l’État s’oriente vers la délégation de la gestion de certains hôpitaux au secteur privé. Selon les données gouvernementales, l’Égypte a connu entre 2014 et 2024 une forte augmentation du nombre de citoyens bénéficiant de services de santé gratuits : le nombre d’assurés est passé de 54 millions en 2014 à environ 70 millions en 2024, soit une croissance de 29,6 %.
Parallèlement, les taux de pauvreté en Égypte ont nettement augmenté ces dernières années, directement affectés par le poids des décisions économiques et des vagues d’inflation. Selon les données de l’Agence centrale pour la mobilisation publique et les statistiques (CAPMAS), le taux de pauvreté est passé de 27,8 % en 2015 à 32,5 % en 2017/2018, à la suite de la libéralisation du taux de change et de la suppression des subventions aux carburants. Et bien qu’une première baisse notable ait été enregistrée, le taux de pauvreté tombant à 29,7 % en 2019/2020 grâce à l’extension des programmes de protection sociale comme « Takaful et Karama » (« Solidarité et Dignité »), la tendance à la hausse est clairement réapparue les années suivantes. Des estimations officielles et non officielles ont en effet montré une nouvelle hausse du taux de pauvreté, à 32,5 % en 2022, pour atteindre 33,3 % en 2023, et les prévisions tablent sur un dépassement du seuil de 36 % d’ici 2025, sur fond de persistance d’une inflation élevée, qui a atteint 42,6 % dans les zones rurales, et de recul du pouvoir d’achat des ménages à revenus limités.
Dans ce contexte, l’État a lancé plusieurs initiatives sanitaires de grande ampleur, dont la plus importante est l’initiative « 100 jours de santé », qui a fourni de juin 2023 à janvier 2024 environ 60,1 millions de services médicaux gratuits, comprenant des examens préventifs et curatifs dans tous les gouvernorats. Par ailleurs, 16,4 millions de citoyens ont bénéficié de l’initiative de dépistage précoce et de traitement gratuit des maladies chroniques et des néphropathies, tandis que plus de 2,5 millions de cas inscrits sur les listes d’attente pour des opérations chirurgicales et des traitements ont été pris en charge au cours de la même période.
Malgré les chiffres officiels faisant état de l’extension du système d’assurance maladie universelle, ce système fait toujours l’objet de critiques nombreuses quant à la lenteur de sa mise en œuvre et à son efficacité sur le terrain. Alors que les données gouvernementales indiquent que les gouvernorats de Port-Saïd, Louxor, Ismaïlia, Sud-Sinaï, Assouan et Suez ont vu la fourniture d’environ 3 millions de services médicaux et thérapeutiques au cours du seul premier trimestre de l’exercice 2024/2025, au bénéfice de plus de 870 000 citoyens, ce chiffre reste limité au regard de la taille de la population et de l’étendue des besoins réels en services de santé, en particulier dans les zones pauvres et les plus marginalisées.
À cela s’ajoute que les initiatives présidentielles, malgré leur ampleur sur le papier (plus de 218 millions de services médicaux fournis à environ 94 millions de citoyens dans 3 527 unités de santé jusqu’en 2024), restent des initiatives ponctuelles qui traitent les crises dans le cadre de campagnes déterminées, sans apporter de solutions de fond aux crises structurelles du secteur, comme le manque de personnel, la vétusté des infrastructures et les disparités de qualité des services entre les gouvernorats.
S’agissant des infrastructures du secteur de la santé, les données publiées par la CAPMAS ont montré que le nombre d’hôpitaux en Égypte, publics comme privés, est passé de 1 673 en 2014 à 2 700 en 2024, soit une hausse de 61,4 %. Le nombre d’hôpitaux publics, lui, s’est relativement stabilisé autour de 664 jusqu’en 2021, tandis que le nombre de lits publics a atteint 88 597 la même année, sur fond de demandes constantes d’augmentation des capacités d’accueil pour faire face à la demande croissante de services de santé.
De même, le nombre d’hôpitaux universitaires est passé de 88 en 2014 à 125 en 2023, et ces hôpitaux ont fourni leurs services à plus de 24,5 millions de patients au cours de l’exercice 2023-2024. En matière de soins aux frais de l’État, environ 20,4 millions de citoyens ont bénéficié au cours des dix dernières années de 33,9 millions de décisions de prise en charge, pour un coût total de 114,2 milliards de livres égyptiennes, selon les données du ministère de la Santé.
Malgré cette expansion quantitative, des experts en santé publique estiment que l’absence de garanties dans les nouveaux contrats de privatisation menace de réduire la portée de ces services gratuits, notamment lorsque la gestion des hôpitaux est livrée aux considérations du marché et à la rentabilité des entreprises privées, sans clarté quant aux mécanismes de contrôle et de reddition des comptes.
Les plans de développement du système de santé avortés
Le docteur Mohamed Hassan Khalil, coordinateur de la campagne « Droit à la santé » et cardiologue consultant, affirme que depuis l’adoption de la Constitution de janvier 2014, qui a obligé l’État à consacrer aux dépenses publiques de santé un minimum d’au moins 3 % du produit national brut, les espoirs portaient sur l’amélioration du système de soins et le rapprochement des normes internationales recommandées par l’Organisation mondiale de la santé, estimées à environ 6 % du produit intérieur brut, soit à peu près 15 % du budget général de l’État. Mais la réalité de ces dernières années a révélé un écart criant entre ces engagements constitutionnels et le niveau effectif des dépenses, resté faible, voire en recul à certaines périodes.
Il ajoute, dans une déclaration à Zawia3 : « Au cours des trois années qui ont suivi l’adoption de la Constitution, les dépenses publiques de santé ont légèrement augmenté pour atteindre 1,7 % du produit intérieur brut, un niveau bien inférieur au minimum constitutionnel, avant que ce taux ne recule à nouveau avec l’application, en 2016, du programme de réforme économique conclu avec le Fonds monétaire international, qui a imposé des politiques d’austérité ayant affaibli les dotations sociales, au premier rang desquelles la santé. »
Selon les données officielles auxquelles Mohamed Hassan Khalil fait référence, les dépenses publiques de santé ont atteint leur niveau le plus bas dans le projet de budget 2024-2025, ne dépassant pas 1,17 % du produit intérieur brut, une proportion extrêmement faible, surtout si on la compare aux moyennes de l’Afrique, le continent le plus pauvre du monde, sans parler des moyennes mondiales, ce qui traduit un grave déséquilibre dans les priorités de la dépense publique.
S’y ajoute un problème plus profond, lié à la structure des sources de financement de la santé en Égypte : les dépenses directes des citoyens, payées de leur poche, représentent environ 71 % du total des dépenses de santé, contre une moyenne mondiale ne dépassant pas 19 %, ce qui signifie qu’en Égypte, la maladie se transforme en un lourd fardeau économique qui pousse les familles vers la pauvreté lorsqu’elles affrontent des crises sanitaires, selon Mohamed Hassan Khalil.
Quant aux moyens des soins de santé, le docteur Mohamed Hassan Khalil estime qu’ils ont connu une détérioration notable des indicateurs de disponibilité des lits d’hôpitaux et du personnel médical : dans les années 1960, on comptait 22 lits pour 10 000 habitants, alors que ce taux n’est plus aujourd’hui que de 8,1 lits, contre une moyenne mondiale de 29 lits.
Le coordinateur de la campagne « Droit à la santé » affirme à Zawia3 que la situation n’est pas meilleure en ce qui concerne les médecins et le personnel infirmier, dont les ratios sont tombés à environ la moitié de la moyenne mondiale, en raison de l’émigration massive des compétences médicales à l’étranger, pour fuir les bas salaires, un environnement de travail dégradé, les difficultés de formation et l’absence de sécurité de l’emploi. Les chiffres officiels estiment qu’entre 120 000 et 150 000 médecins égyptiens travaillent à l’étranger, un nombre proche du total des médecins exerçant dans le pays, ce qui annonce une crise structurelle de la disponibilité du personnel médical.
Des lois qui organisent, ou des charges qui accablent le citoyen ?
Sur le plan législatif, Mohamed Hassan Khalil souligne que la loi n° 2 de 2018 sur l’assurance maladie universelle est l’un des changements les plus importants. Malgré les modifications positives qu’elle a connues par rapport à ses premières versions, son application concrète a démenti les promesses : la nouvelle assurance maladie ne couvrait toujours que moins de 4,5 millions de citoyens fin 2023, soit environ 4,2 % seulement de la population, alors que l’objectif était une couverture de 100 % d’ici 2030, selon les déclarations du gouvernement.
Le principal problème de la nouvelle loi, selon Mohamed Hassan Khalil, réside dans les charges supplémentaires imposées aux citoyens, que ce soit par des contributions financières lors de la réception des services, ou par le transfert au chef de famille de la charge de l’assurance des enfants et des épouses, sans compter la réduction des obligations des employeurs. Par ailleurs, ces dernières années ont vu l’instauration de nouveaux impôts et taxes au profit de l’assurance, notamment sur les cigarettes et le tabac et sur le renouvellement des permis de circulation des véhicules, ce qui alourdit la charge fiscale sans garantie réelle d’amélioration du niveau des services.
Il ajoute : « Quant à la dernière stratégie gouvernementale de développement du système de santé, elle s’est traduite par la promulgation, en mai 2024, de la loi accordant au secteur privé la concession de la gestion des établissements de santé. Cette loi permet de louer des hôpitaux de l’État à des investisseurs égyptiens ou étrangers pour des périodes allant jusqu’à 15 ans, ce qui annonce une transformation progressive des hôpitaux publics en entités à but lucratif, avec l’affectation d’une proportion non déterminée de lits aux patients de l’assurance maladie et des soins aux frais de l’État, ce qui menace d’affaiblir la capacité des catégories pauvres à obtenir le service. »
Le docteur Mohamed Hassan Khalil avertit que cette orientation vers la privatisation des soins, que ce soit par la location ou par des partenariats avec le secteur privé, ne traite pas le fond du problème, à savoir la faiblesse des dépenses publiques, l’usure des infrastructures sanitaires et le manque de personnel médical, et qu’elle risque au contraire d’accentuer les inégalités d’accès aux soins et d’aggraver la crise de la justice en matière de santé.
Malgré certains aspects positifs, comme l’amélioration des indicateurs de mortalité maternelle et infantile et l’extension des initiatives de dépistage précoce telles que la campagne « 100 millions de vies saines », ces avancées restent, selon lui, limitées et s’apparentent davantage à des campagnes de communication saisonnières, qui ne s’attaquent pas aux racines de la crise liée à la faiblesse du système de santé global et à l’absence de pérennité dans la fourniture des services. Il affirme que l’Égypte possède un héritage médical ancien, mais que les politiques de privatisation et le sous-financement sabotent cette histoire, et insiste sur la nécessité de revenir aux principes de justice sanitaire inscrits dans la Constitution de 2014 et de garantir que l’État assume la responsabilité première du financement et de la fourniture des soins à tous les citoyens, à l’écart de la logique du profit.
Le système fait face à des crises accumulées, au premier rang desquelles la faiblesse des infrastructures, le manque de financement et la dégradation de la situation du personnel médical, sans compter les pressions économiques auxquelles l’État dans son ensemble est confronté. Malgré la disposition constitutionnelle obligeant le gouvernement à porter les dépenses de santé à au moins 3 % du produit national brut, les données officielles indiquent que les dépenses effectives ne dépassent pas 1,2 %, un chiffre très loin de répondre aux besoins croissants du secteur, alors que les maladies chroniques se propagent et que les taux de pauvreté augmentent.
Par ailleurs, le système souffre d’une grave crise des ressources humaines : des milliers de médecins et d’infirmiers quittent l’Égypte chaque année à la recherche de meilleures conditions de travail, face aux bas salaires et au manque de moyens des hôpitaux publics. Cette réalité a laissé les établissements de santé publics incapables de suivre la demande croissante de services médicaux, en particulier dans les zones pauvres et les régions rurales. Sur le plan économique plus large, le gouvernement fait face à des pressions croissantes en raison de la crise financière, de l’alourdissement de la dette et du recul des recettes, ce qui le pousse à chercher des solutions qui réduisent le poids de la dépense publique, sans avoir à injecter d’importants investissements du Trésor public.
Comment lire les conséquences de la privatisation des hôpitaux ?
Le plan gouvernemental de privatisation des hôpitaux publics s’inscrit dans un nouvel environnement d’investissement et législatif, soigneusement préparé pour attirer les capitaux étrangers dans le secteur de la santé, ce qui soulève des questions sur le lien direct entre l’ouverture du secteur de la santé à l’investissement de sociétés internationales et la promulgation, à la mi-2024, de la loi accordant au secteur privé la concession de la gestion et de l’exploitation des établissements de santé publics.
Ces dernières années, plusieurs grandes entreprises étrangères ont fait leur entrée dans le secteur des soins en Égypte, notamment le groupe Humania, géré par la société Saudi German (saoudo-allemande) en partenariat avec des institutions financières européennes, qui a lancé un projet d’hôpital international de très grande capacité au Caire, auxquels s’ajoutent les investissements du fonds britannique CDC dans le groupe médical Alfa, et des accords annoncés par le fonds souverain égyptien en coopération avec l’américain Concord, pour créer des fonds spécialisés dans la santé dotés de centaines de millions de dollars.
Ces investissements s’inscrivent dans un contexte officiel favorable au renforcement du rôle des secteurs privé et étranger dans la fourniture des services médicaux, couronné par la promulgation de la loi n° 87 de 2024, qui organise pour la première fois la délégation de la gestion et de l’exploitation des hôpitaux publics au secteur privé, local ou étranger, au moyen de contrats de concession d’une durée pouvant atteindre 15 ans, comprenant la construction, l’exploitation et le développement des établissements de santé publics. Alors que le gouvernement affirme que la loi offre un cadre transparent qui garantit la continuité des services de santé aux citoyens et préserve les droits des catégories démunies, des spécialistes estiment que les textes actuels manquent de véritables garanties juridiques encadrant la logique du marché et du profit, notamment en l’absence de mécanismes de contrôle clairs ou de conditions contraignantes fixant la proportion de lits réservés aux soins gratuits ou subventionnés dans ces hôpitaux après leur privatisation.
Des chercheurs avertissent que les entreprises étrangères, malgré leurs promesses de transfert de technologie et d’amélioration de l’efficacité, pourraient progressivement pousser à la transformation des établissements de santé publics en entités purement commerciales, en particulier dans un contexte de crises économiques et de hausse des taux de pauvreté, ce qui menace de réduire les possibilités pour des millions de citoyens d’accéder à des services de santé abordables, sur lesquels comptaient les catégories les plus démunies.
Dans ce contexte, le chercheur en questions de santé Karim Tarek fait part de ses inquiétudes face aux conséquences du plan de privatisation des hôpitaux, insistant sur le fait que le véritable problème ne réside pas seulement dans le principe de la délégation de la gestion au secteur privé, mais dans l’absence de garanties claires protégeant le droit du citoyen aux soins.
Il déclare à Zawia3 : « J’ai pris connaissance des informations relatives à la mise en concession de plus de 40 hôpitaux au secteur privé, que ce soit pour la gestion ou l’exploitation, pour des durées allant de trois à quinze ans, mais nous sommes face à deux problèmes majeurs, que nous avons déjà exprimés à maintes reprises. » Il explique que le premier de ces problèmes concerne le manque de clarté du mécanisme garantissant la poursuite des soins aux citoyens aux frais de l’État dans ces hôpitaux après le transfert de leur gestion au secteur privé, déclarant : « Il n’existe aucune garantie réelle que ces hôpitaux resteront tenus de fournir des soins abordables aux catégories les plus nécessiteuses, ni d’organe de contrôle clairement identifié pour suivre leur performance ou demander des comptes aux nouvelles entités en cas de manquement. »
Le second problème, selon Karim Tarek, tient à la possibilité de licenciements parmi le personnel de ces hôpitaux, dans une proportion qui pourrait atteindre 75 % de l’effectif total, sur la base de l’appréciation de l’opérateur, ce qui suscite des craintes légitimes quant au sort de ces employés et à leur avenir professionnel, notamment en l’absence de tout plan annoncé pour leur offrir des alternatives.
Le chercheur spécialisé dans les questions de santé affirme que l’opposition actuelle ne vise pas l’idée de la gestion des hôpitaux par le secteur privé en tant que telle, mais porte sur le manque de transparence, la faiblesse du contrôle et l’absence d’obligations juridiques garantissant la fourniture de services médicaux améliorés sans faire peser de charges financières supplémentaires sur le citoyen. Il cite l’expérience de l’hôpital de Hermel, qui a connu, selon des rapports d’organisations de défense des droits, des retards dans la délivrance des médicaments et la fourniture des soins à certains patients après la conclusion d’un contrat avec des entités privées pour sa gestion, estimant que « cet épisode constitue un signal d’alarme précoce de ce que pourraient connaître les autres hôpitaux si l’extension de la privatisation se poursuit sans règles claires ».
Il ajoute : « Il existe toujours un grand déficit d’informations officielles sur les hôpitaux proposés à la privatisation, le nombre de patients qui y bénéficient de soins gratuits et le volume des services fournis aux catégories à revenus limités. Ce sont autant de facteurs qui rendent difficile l’évaluation de l’impact de la décision à court terme, sans compter qu’il est impossible de mesurer son véritable impact social et économique avant qu’une période suffisante se soit écoulée, ce qui renforce nos craintes quant à l’absence de contrôle et à la faiblesse de la reddition des comptes. »
Rectificatif : la première version de ce reportage indiquait que la Constitution obligeait l’État à consacrer aux dépenses publiques de santé au moins 3 % du produit intérieur brut ; en réalité, l’article 18 de la Constitution de 2014 fixe une part d’au moins 3 % du produit national brut.
